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《安徽省醫療保障局關于推進城鄉居民基本醫療保險“同病同保障”試點工作的通知

(征求意見稿)》再次公開征求社會公眾意見

為貫徹落實黨中央、國務院及省委、省政府深化醫藥衛生體制綜合改革決策部署，推動實現“常見病多發病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在鄉村解決”的改革目標，省醫療保障局在征求意見的基礎上，草擬了《安徽省醫療保障局關于推進城鄉居民基本醫療保險“同病同保障”試點工作的通知(征求意見稿)》。為穩妥推進城鄉居民基本醫療保險“同病同保障”試點工作，根據市縣醫保部門及醫療機構反饋意見，省醫保局進一步完善試點政策及相關試點病種醫保報銷額度，現再次面向社會公眾公開征求意見。

征集時間：2023年3月22日—3月29日

征集方式：電子郵箱，ahybjdyc@163.com。

通訊地址：合肥市政務文化新區祁門路1569號，安徽省醫療保障局

附件：安徽省醫療保障局關于推進城鄉居民基本醫療保險“同病同保障”試點工作的通知(征求意見稿)

安徽省醫療保障局

2023年3月22日

安徽省醫療保障局關于推進城鄉居民基本醫療

保險“同病同保障”試點工作的通知

(征求意見稿)

各市、縣醫療保障局：

為貫徹落實黨中央、國務院及省委、省政府深化醫藥衛生體制綜合改革決策部署，堅持以人民為中心的發展思想，進一步發揮基本醫療保險“杠桿”作用，推動實現“常見病多發病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在鄉村解決”的改革目標，鼓勵醫療機構按照診療能力積極收治患者，促進分級診療體系建設，決定開展城鄉居民基本醫療保險“同病同保障”試點工作，現就有關事項通知如下：

一、明確試點病種范圍。省醫療保障部門在充分征求各地醫療保障部門及醫療機構意見的基礎上，按照臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、費用相對穩定等原則，遴選制定《安徽省城鄉居民基本醫療保險“同病同保障”試點病種目錄》(具體見附件)。試點病種目錄根據參保群眾健康需求、醫療技術能力提升與醫保基金運行安全等動態調整。

二、明確待遇保障標準。根據試點病種在省級、市級、縣級、鄉級醫療機構的住院醫療費用及基本醫保基金報銷額度等，區分是否規范辦理異地就醫備案手續的情形，綜合確定試點病種的基本醫保報銷限額(具體見試點病種目錄)。

城鄉居民基本醫保參保人員所患疾病及治療方式符合試點病種目錄范圍，在省內、外醫保定點醫療機構住院治療時，執行現行各層級醫療機構基本醫保報銷起付線、報銷比例，統一執行試點病種的基本醫保報銷限額，即：當基本醫保實際報銷金額低于報銷限額的，按實際報銷金額結算;基本醫保實際報銷金額超出報銷限額的，按報銷限額結算，超出部分由患者承擔。

試點病種統一納入各市級統籌地區基本醫保按疾病診斷相關分組付費(DRG)和按病種分值付費(DIP)的基層病組(固定系數病組)范圍。基本醫保基金與定點醫療機構結算時，按照各統籌地區DRG付費或DIP付費的基層病種分組(固定系數病組)的規定執行，基本醫保報銷限額作為結算重要參考依據。

三、明確準入退出管理。凡疾病主診斷、主治療方式符合試點病種目錄范圍的疾病，均應納入“同病同保障”結算范圍。如因患者病情復雜、體質特殊等原因，導致一次住院費用實際報銷額度超過醫保報銷限額1.5倍的，退出“同病同保障”結算，退出后仍按原醫保政策結算報銷。

四、加強結算報銷服務。省醫保信息中心加強醫保信息系統維護，完善“同病同保障”結算信息系統模塊，做好統一的疾病診斷、手術操作等編碼醫保結算類型配置，加強信息系統聯調測試。各統籌地區組織定點醫療機構做好病種編碼、結算類型等的更新對照工作，通過“同病同保障”結算類別做好患者費用傳輸結算。

五、加強政策宣傳解讀。各統籌地區要組織對“同病同保障”改革試點的政策培訓，提高醫保經辦機構、定點醫療機構及其工作人員的業務能力，提升經辦服務水平。要通過主流媒體、官方網站、自媒體等渠道加強政策宣傳解讀，在各定點醫療機構醒目位置公示“同病同保障”試點病種，讓患者了解政策、支持改革。加強對“同病同保障”政策實施情況的監測與管理，做好DRG付費或DIP付費管理與基金支付。

六、加強運行監測管理。各級醫保經辦機構要把統籌區內定點醫療機構“同病同保障”試點病種結算率、次均費用增長率、目錄外費用占比納入醫保協議管理范圍，通過現場檢查、病歷審核、數據分析等實施綜合監管。各緊密型縣域醫共體牽頭醫院要加強患者轉診轉院管理，引導患者合理有序就醫。各定點醫療機構要進一步規范診療服務，嚴禁串換診斷、降低標準、分解費用或過度醫療等行為，不得因實行“同病同保障”結算推諉患者。

本通知自2023年 月 日起執行，試行期1年，過去有關規定與本通知不一致的，以本通知為準。各地在執行過程中遇有重大問題，及時報告省醫療保障局。

附件：安徽省城鄉居民基本醫療保險“同病同保障”試點病種(第一批)

安徽省醫療保障局

2023年3月 日

安徽省城鄉居民基本醫療保險

“同病同保障”試點病種

(第一批)